基金监管:县医保局多措并举加强医保基金监管

  医保基金安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。略阳县医保局紧盯“医保基金安全”这一关键点，坚持通过创新监管机制，完善监管方式，强化源头管控和智能化监管举措，着力守护群众“救命钱”“保命钱”，织牢医保基金安全运行监管网。

  一是压实基金监管责任，筑牢医保基金安全底线。进一步加强对医保基金监督管理工作的组织领导，建立完善医保考核制度，督促各部门依法履行单位监管职责。由县医保局牵头负责对两定机构、参保人员使用医保基金情况进行监督管理，落实两定机构主体责任，明确两定机构主要负责人为医保基金使用工作第一责任人，强化责任意识，不断筑牢医保基金监管防线，全力守护医保基金安全。

  二是创新完善监管机制，健全医保基金监管体系。进一步落实总额预算管理制度，实施基金运行风险预警，通过开展“信用+双随机、一公开”监管，加强对两定机构履约情况考核，对存在问题的两定机构采取约谈提醒、暂缓支付、限期整改等措施，促使其增强履约意识，主动加强内部管理、降低成本、提升服务。同时将监督关口前移，通过上门宣传、主动为参保单位服务、实地核实参保人数和缴费基数等措施，进一步扩大医疗保险的覆盖面，着力实现应保尽保，杜绝少报基数漏保人数行为，确保基金应收尽收。

  三是规范两定机构行为，强化医保基金源头治理。进一步规范定点医疗机构诊疗行为和定点零售药店经营行为，加强慢性病门诊管理，落实举报奖励制度，畅通投诉渠道，建立与卫健、市场监管等部门联合执法机制，每年针对两定机构至少开展一次联合检查，对过度医疗、收费不规范等造成医保基金不合理支出的行为，实施联合惩戒，遏制欺诈骗保行为的发生。

  四是加强监管队伍建设，提升医保基金监管能力。进一步充实医保基金监管队伍，配齐配足专职执法人员，结合打击欺诈骗保和“双随机、一公开”检查，建立监管专家团队，重点在监督考核、执法检查基础上，对突出问题巡诊把脉，对不合理用药、过度医疗等疑难问题甄别定性，对医保基金运行存在的潜在风险查漏补缺，提出解决方案和实施意见，聘请医疗专家、第三方机构对两定机构使用医保基金的医药服务行为进行协助核查，提升医保基金监管的专业性和精准性。

  五是用好信息智能监管，创新智慧医保监管方式。进一步强化事中监管，充分使用国家医保信息平台的“智能监管系统”进行医保基金智能预警、智能审核监管，对发现的问题随时反馈和处理，并定期根据问题发生的频率分析深层原因，督促医疗机构从中发现自己的薄弱环节和不足之处，及时进行整改。