(一)城镇职工医疗(生育)保险参保范围
我市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业；城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员均应当参加城镇职工基本医疗生育保险。
(二)单位职工医疗生育保险参保缴费标准
生育保险和职工基本医疗保险合并实施后，全市所有用人单位缴费比例为6.5%,职工个人医疗保险缴费比例为2%,职工个人不缴纳生育保险费。凡参加我市职工医疗保险的用人单位及个人 (含退休人员)须同时参加大额医疗保险，职工大额医疗保险缴费标准为每人每年300元，其中用人单位200元/人，职工个人(含退休人员)100元/人。
单位月缴费基数按本单位职工个人月缴费基数总额确定，职工个人月缴费基数按本人上年度月平均工资确定。职工个人月平均工资高于本市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资300%的，以本市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资300%作为缴费基数；低于本市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%的， 以本市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%作为缴费基数。
(四)灵活就业人员参加城镇职工医保参保缴费标准。
灵活就业人员以本市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资为缴费基数，按8.5%比例缴纳。同时缴纳大额医疗保险费300元。
(五)灵活就业人员参加城镇职工医疗保险条件
凡有本地户籍、持有本地居住证，依托互联网平台就业、 且未与新业态平台企业建立劳动关系的新型就业形态从业人员；个体工商户及其雇工；未在用人单位参加基本医疗保险的非全日制就业人员以及其他灵活就业人员。且当年未达到法定退休年龄的人员，可参加汉中市灵活就业人员职工医疗保险。
(六)城镇职工参保人员享受退休医保待遇条件
参加职工基本医疗保险的人员，最低累计缴费年限(含视同缴费年限)男满30年、女满25年，且退休时实际缴费年限不少于15年，方可终生享受基本医疗保险待遇。参保人员退休时未达到规定缴费年限的，参保单位按申报缴费的上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的6%一次性或逐年缴纳，直至达到规定缴费年限，一次性补缴的医疗保险费全部划入统筹基金，不计个人账户。灵活就业人员退休时未达到规定累计缴费年限的，继续以在职身份逐年缴费或一次性缴纳，直至缴够最低年限后转为退休身份，享受退休人员医保待遇。
重点提示：退休人员的累计年限达到上述规定缴费年限后，仅终生享受基本医疗保险待遇，大额医疗保险仍需按年缴纳。
(七)城镇职工基本医疗保险的视同缴费年限和实际缴费年限认定标准
缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。
视同缴费年限： 一是汉中市城镇职工基本医疗保险制度实施前(1999年12月31日前)在国家机关、事业单位、人民团体、国有及国有控股企业实际工作的年限。二是外地调入本市人员，在外地的职工医保实际缴费年限以及军人服现役年限，按我市基本医疗保险视同缴费年限计算。
实际缴费年限：2000年1月1日起我市实施城镇职工基本医疗保险制度后，用人单位和职工按规定实际参保缴费的年限。
(1)职工医保参保人员可通过“陕西医保”APP 或微信小程序中 “家庭共济绑定”模块，自愿将家庭成员等近亲属绑定添加进个人账户支付人员名单。被添加进个人账户支付名单的人员，使用本人社会保障卡、医保电子凭证在定点医药机构就医购药结算时，符合医疗保险支付范围的项目，自动从授权人个人账户中支付，个人账户支付不足的，由就诊购药人自付。(2)职工医保个人账户主要用于支付门诊及药店就医购药费用和住院医疗费用、门诊慢特病、门诊统筹等按规定应由个人自付的费用；也可用于缴纳被绑定人的城乡居民医疗保险费和陕西省全民健康保保险费。参保人员门诊发生的医疗费用起付标准以下的医疗费用从个人账户中支付或个人自付，起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用，主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例。1、起付标准：一个自然年度内，参保职工个人发生的政策范围内普通门诊费用累计起付标准为每人每年200元。2、医保基金报销比例：在职人员普通门诊报销比例为一级医院(含乡镇卫生院及社区卫生服务中心)70%、二级医疗机构60%、三级医疗机构50%,退休人员报销比例 按医疗机构级别相应提高5%；参保人员凭定点医药机构处方，在门诊统筹定点零售药店购买目录内药品发生的合规医疗费用，门诊统筹基金报销比例为70%。3、支付限额：一个自然年度门诊统筹报销年度支付限 额，退休人员1000元/年，在职工人员800元/年。4、职工普通门诊统筹基金年度支付限额在一个参保年度内有效，仅限本人使用，跨年不滚存、不结转。普通门诊基金支付额度计入职工个人基本医疗保险统筹基金支付年度限额。凡正常参加我县城镇职工基本医疗保险的参保人员，所患疾病符合汉中市基本医疗保险门诊慢特病病种范围及鉴定标准的，均可在我市门诊慢特病定点鉴定医疗机构申请办理。
1、职工医保门诊慢特病病种范围及待遇标准
2、申请多种门诊慢特病年度最高支付限额标准
参保人员罹患多种门诊慢特病保障范围内疾病时，允许同时申报两种或两种以上门诊慢特病，只计一次起付标准，年度支付限额按第一病种年度最高支付限额累加第二病种年度最高支付限额的20%和第三病种最高支付限额的10%和第四种病种年度最高支付限额的5%计算，依次类推。按照申报病种支付限额从高到低排序确定多病种最高支付限额。门诊慢特病基本医保基金年度支付限额纳入职工医疗保险统筹基金年度最高支付限额内管理。
3、门诊慢特病待遇享受周期
门诊慢特病待遇支付实行年度参保、年度享受，以自然年为待遇周期。参保人员取得门诊慢特病身份后，次月开始享受门诊门诊慢特病待遇，恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、透析人员取得门诊慢特病身份后即可享受待遇。初次认定门诊慢特病身份年度的最高支付限额为该病种年度最高支付限额月平均值乘以剩余月份数取整确定。对门诊慢特病实行月度限额管理，每月医保支付金额不超过月均限额的3倍。执行“随时申报、限时办理、次月享受”,按比例分病种限额管理。初次认定，须提供参保患者本人有效身份证复印件或社会保障卡复印件，申报病种近两年在二级及以上定点医疗机构住院病历复印件或两次以上门诊病历，二级及以上定点医疗机构诊断证明书，相关检查、化验等报告单对于复审患者，除须提供上述资料外，还需提供近三个月用药记录（如门诊病历、复查检验检查报告单、购药处方等），还可补充提供与确诊申请病种相关的病历资料（诊断证明、住院病历或门诊病历、检查、化验报告单等）作为佐证资料；同时提供《陕西省基本医疗保险门诊慢特病病种待遇认定申请表》。异地居住人员患有高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、透析(含血液透析、腹膜透析)和器官移植抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎十种门诊慢特病病种，持认定资料交我市门诊慢特病鉴定医疗机构认定审核，通过后相关医药费用可实现跨省直接结算(需提前办理跨省异地就医备案)。非直接结算病种在定点医药机构发生的就医费用回参保地零星手工报销，执行参保地待遇政策及标准。我县职工门诊慢特病定点鉴定医院为：略阳县人民医院和略阳县中医医院。参保患者通过认定备案后，门诊慢特病患者可就近自行选择门诊慢特病定点医药机构就医购药、 接受门诊治疗。发生的与认定病种相关的医药费用按照基本医保门诊慢特病待遇支付规定比例，实现“一站式”直接结算，个人只需承担个人自付部分费用。
在门诊慢特病治疗中，使用到特殊药品的，按特殊药品相关政策执行。
参保人员住院发生的医疗费用起付标准以下的医疗费从个人账户中支付或由个人自付，起付标准以上最高支付限额的医疗费用，主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例。
1、在一个参保年度内第二次住院的起付标准降低10%, 多次住院的执行第二次住院的起付标准。2、职工医保医疗保险年度最高支付限额为30万元，其中基本医疗保险支付限额10万元，大额医疗保险统筹基金支付限额20万元。陕西省区域内不需要异地就医备案，参保人员在陕西省内定点医药机构就医的可直接报销结算。陕西省以外(跨省)异 地就医，需在县医保经办中心、镇、村医保经办窗口或通过国家医保服务平台APP、陕西医保APP或微信小程序办理异地就医备案，异地长期居住(安置)人员异地就医备案后，出院时就可以“一站式”结算。
1、异地就医备案范围
(1)跨省异地长期居住人员：包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员。
(2)跨省临时外出就医人员：包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救以及其他跨省临时外出就医人员。
（1）跨省线上备案。参保人员可通过国家医保服务平台 APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、陕 西医保服务平台APP 等渠道，实现“网上办、掌上办”。（2）跨省线下备案。参保人员可携带申请资料到参保地 县医保经办中心，镇、村医保经办窗口办理备案。③认定材料其中：①异地安置退休人员提供：“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”或《基本医疗保险跨省异地就医备案个人承诺书》；②异地长期居住人员提供：居住证、居民户口簿（户口簿首页和本人常住人口登记卡）任选其一，或《基本医疗保险跨省异地就医备案个人承诺书》;③异地工作证明材料(参保地工作单位派出证明、异地工 作劳动合同任选其一，或《基本医疗保险跨省异 地就医备案个人承诺书》)。或医保电子凭证；《陕西省跨省异地就医登记备案表》；参保地二级及以上定点医疗机构开具的《转诊转院证明 》材料。因病情确需跨省转诊转院的，定点医疗机构不得 以在参保地住院作为转诊转院先决条件。②其他跨省临时外出就医人员提供：医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡；《陕西省跨省异地就医登记备案表》。(1)跨省异地长期居住人员，实行“一次备案、长期有效”,即参保人员未申请备案信息变更或个人在本统筹区内参保 状态未发生变更时，已登记的备案信息长期有效。(2)通过个人承诺制进行备案的参保人员，有效期为3个月。3个月内按规定及时完整补充跨省异地就医登记备案所需资料的，继续享受“长期”有效期限。3个月有效期内，承诺人未按规定及时完整补充跨省登记备案所需资料的，即终止其备案有效期。(3)跨省临时外出就医人员，实行“一次备案、6个月有效”,有效期内可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务，有效期满后需重新申请登记备案。(4)统一异地就医备案补办机制。参保人员在就医地出院结算前补办跨省异地备案的，其医疗费用可办理异地直接结算。参保人员异地就医出院自费结算后，按参保地规定申请医保手工报销。(5)跨省异地急诊抢救特殊情况未办理异地就医备案的，通过电话或医保服务平台 “APP” 等线上办理申请后视同已备案，可直接结算医疗费用。跨省直接结算时原则上均执行“就医地目录(基本医 保药品、医疗服务项目、医用耗材等范围),参保地政策(起付金标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围)”的基金支付政策；跨省手工报销按照职工医疗保险参保地政策报销。省内住院和门诊异地就医无需备案，可在开通异地就医直接结算的定点医药机构直接进行结算，参保人员省内住院和门诊就医时均执行参保地待遇政策及标准。为切实减轻我市参保患者用药负担，根据相关政策将国家谈判药品和部分目录内常规的高值药品纳入特殊药品管理。1.审核备案。对确需使用高值特药治疗的参保患者，按照“事前审查、实名备案”的原则，向就医地特殊药品定点医疗机构提交相关病历资料，填写陕西省特殊药品治疗申请表，办理特药资格认定审核备案，资格确认后，由医院医保部门将资格认定备案信息及特药诊疗计划录入并实时上传到陕西省医疗保障信息平台，方可按规定报销其使用特殊药品的相关费用。备案有效期原则上为一年(即一个治疗周期)。在用药备案周期内需要变更指定特药定点医疗机构的，可直接向拟变更的特药定点医药机构直接申请，不需要再次重新认定；用药周期结束后仍需继续使用已备案特殊药品的，可直接在特药定点医疗机构延续特药备案有效期，不需要重新申请备案。2、特殊药品报销政策。审核备案后的参保人员在住院、门诊和特药定点零售药店发生的特殊药品费用，采取即时报销的方式结算。特殊药品费用报销不设起付标准，个人先行自付 20%,剩余部分纳入基本医疗保险统筹基金按80%比例报销。
陕公网安备61072702000101号
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