关于进一步规范门诊慢特病医保报销工作的通 知

局属各单位，各定点医药机构：

近期，在检查中发现部分医药机构不严格执行门诊慢特病病种保障范围，发生超范围保障、超量开药，以及擅自增设报销条件，不按规定落实慢特病病种待遇等损害群众利益的问题。为进一步规范门诊慢特病医保报销工作，根据市医保局、市财政局、市卫健委《关于印发汉中市基本医疗保险门诊慢特病实施办法的通知》（汉市医保发〔2024〕66号）文件和群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作要求，现将有关事项通知如下。

一、严格执行门诊慢特病病种保障范围

按照汉市医保发〔2024〕66号文件规定的门诊慢特病病种保障范围执行。具体保障范围及标准如下：

1.门诊慢特病支付范围不设置病种用药，凡与申请认定病种（含并发症）相关的符合基本医疗保险用药目录（不含特药）、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准内的检查、检验、药品、治疗、特殊卫生材料等医疗费用医保均可支付。

2.与申请认定病种（含并发症）无关或上述目录外的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等费用医保不予支付。

3. I 类门诊慢特病相关乙类支付项目，统一按5％先行自付后纳入按比例报销。

二、加强参保人医疗保障凭证核验

（一）落实参保人实名制度。各定点医药机构及其工作人员要执行实名就医购药管理规定，要在日常慢特病报销工作中认真核验参保人员医疗保障凭证（医保电子凭证、社会保障卡、身份证），做到人证相符，不得⠼/span>何理由收集、留存参保人员医疗保障凭证，避免冒名就医购药、虚假诊疗等问题发生。

（二）规范委托就医购药管理。门诊慢特病患者因特殊原因需要委托他人代为购药的，各定点医药机构应当核验委托人和受托人的身份证明，履行核验义务，并做好核验记录。要告知其冒名就医购药、利用医保待遇骗保属于违法行为，更不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

三、规范处方管理

1.门诊慢特病用药必须严格遵守合理用药、因病施治原则。享受门诊慢特病待遇的参保患者在统筹区内门诊慢特病治疗机构就诊，根据病情需要，开具门诊慢特病用药处方。接诊医师开具用药处方时应遵循专病专治、合理用药的原则，不得开具与享受慢特病待遇病种（含并发症）无关的药品和检查检验等项目。处方开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。长期处方的处方量一般在4周内；病情稳定的患者可适当延长，最长不得超过3个月。

2.各定点医药机构要切实履行主体责任，严格按照《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令第53号）及相关法律法规，规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。

四、相关要求及责任

（一）各定点医药机构要加强管理培训，压实工作责任，严格执行门诊慢特病病种保障范围，既不能超范围保障、过度诊疗，更不能私设报销门槛，保障不足。要加强门诊慢特病政策宣传，积极引导参保群众规范就医购药，严格履行就医购药患者医保凭证核验义务，主动防范虚假、冒用就医购药等骗保问题发生，共同维护医保基金安全。

（二）各定点医药机构要按照省市医保局关于定点医药机构自查自纠工作要求，主动对2023年3月以来门诊慢特病超量开药、过度诊疗（开具与认定病种及其并发症无关的检查、检验、药品、治疗、特殊卫生材料并纳入门诊慢特病基金报销）等违规问题进行自查，发现违规问题要于6月30日前将所涉医保基金退回略阳县各类医保基金支出专户，并将退款情况及退款凭证报县医保经办中心慢特病经办相关科室，积极主动整改到位。同时，要加强日常监督检查，建立定期巡查与不定期抽查相结合的长效监督机制，不断规范诊疗行为。

（三）局属单位要加强医保经办稽核和行政检查，对于未履行医保凭证核验义务导致虚假、冒名就医购药，超量开具大处方或开具与申请认定病种（含并发症）无关的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等造成医保基金损失，或私设报销门槛、不落实病种待遇造成信访投诉等不良社会影响的定点医药机构及其工作人员，要按《医保服务协议》和《汉中市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施办法（试行）》进行处理；情节严重涉嫌违法的，由县医保局或县卫健局依法依规进行处理。

（四）本通知自印发之日起执行，此前规定与本通知不一致的，以本通知为准。