略阳县医保基金监督管理问题线索处理规程(试行)

为进一步明确医保基金监管职责，优化问题线索处理流程，提高依法行政效能，根据国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》以及国家医保局《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》《汉中市医保基金监督管理问题线索处理规程(试行)》等相关法律法规及规范性文件，结合我县医保基金监管工作实际，特制定本规程。

一、职能分工

（一）县医保行政部门基金监管具体职责

（1）牵头制定全县医保基金监管工作规划、年度计划；

（2）制定全县医保基金监管临时性调研督导、专项治理等任务具体实施方案；

（3）接收上级医保部门交办的飞行检查报告、专项检查报告，提出整改方案。接受同级其他行政部门转办、局属单位移送的案件线索，研究提出处置意见后，及时交办相关单位。不属于本部门受理和查处的问题线索，负责移交相关部门；

（4）负责群众举报投诉、网络舆情案件线索的登记、交办、督办等工作；

（5）指导县医保基金管理中心开展行政处罚工作。具体负责普通行政处罚案件的法治审核，实施行政强制措施，组织开展听证、处理行政复议和行政诉讼相关事宜；

（6）指导全县医保系统开展医保基金监管工作，统筹推进全县定点医药机构相关人员医保支付资格管理等工作，协调解决实际工作中存在的问题和困难；

（7）牵头开展全县医保基金监管宣传培训工作，及时总结全县医保基金监管工作成果及经验；

（8）县委、县政府和市医保局交办的需要县医保行政部门处理的其他基金监管工作。

（二）县医保基金管理中心基金监管具体职责

（1）制定县本级“双随机一公开”、“互联网+监管”工作计划，以及全县专项检查、交叉检查、数据筛查等工作计划；

（2）在县医保行政部门统筹下，配合上级医保部门开展的飞行检查、专项检查，协助做好各项保障工作。需要到县域外开展行政检查的，配合县医保行政部门做好外出执法力量组织调配。对市医保基金管理中心直接交办的或县医保行政部门交办的违法违规问题线索进行核查、调查、处置；

（3）按年度计划组织开展行政检查（含对医保信息系统编码维护情况的检查）或数据筛查，对检查出的问题线索提出处理意见；

（4）在授权范围内，负责行政处罚案件具体实施；

（5）每年向县医保行政部门汇报授权的行政执法权实施情况；

（6）对本单位检查发现或上级交办的应纳入医保服务协议处理案件的实施，医保协议处理决定要及时抄送县医保经办中心；对本单位负责处理的违规违约医保基金的本金退回情况、违约金上缴情况进行核实，并建立相应台账。

协议处理中涉及对定点医药机构相关人员医保支付资格记分处理的、以及涉及协议中止、解除和终止的，应交由县医保经办中心统一实施；

（7）县医保行政部门交办的其他基金监管工作。

（三）县医保业务经办中心基金监管具体职责

（1）制定全县定点医药机构履行医保服务协议自查自纠、日常稽核、协议考核等计划。按计划组织稽核检查或自查自纠工作，对县本级稽核结果拟定处理意见并组织实施；

（2）配合上级经办机构稽核检查，协助做好相关保障工作。对市医保业务经办中心直接交办的或县医保行政部门交办的涉及违规违约问题线索进行稽查，提出处置意见并组织实施；

（3）对本单位稽核发现或上级交办的应纳入医保服务协议处理案件的实施，并将医保协议处理结果和医保支付资格记分结果抄送县医保基金管理中心；对本单位负责处理的违规违约医保基金的本金退回情况、违约金上缴情况进行核实，并建立相应台账。

（4）负责对全县医保协议处理所涉定点医药机构相关人员医保支付资格依法依规实施记分处理。

（5）负责全县定点医药机构协议的签订、中止、解除和终止，并及时向县医保基金管理中心通报处理情况；

（6）及时总结全县医保协议签订、处置、考核等管理情况，每年向县医保行政部门至少汇报一次。协议签订、动态调整情况应及时报送县医保行政部门，并向县医保基金管理中心通报；

（7）县医保行政部门交办的其他基金监管工作。

二、问题线索来源及处置移交

常见违法违规问题线索主要来自三大类：一是上级交办、县级其他部门转办的问题线索；二是县级专项检查、数据筛查、日常稽核发现的问题线索；三是举报投诉、网络舆情发现的问题线索。

（一）上级交办、部门转办问题线索的接收与处置

（1）上级医保部门交办的问题线索，原则上由县医保行政部门接收(上级检查组有特殊要求的除外)。县级纪检、检察、法院、公安、审计、卫健、市场监管等部门转办的问题线索，由县医保行政部门接收。

县医保行政部门接收的问题线索，线索尚不明确的，先进行核实后，按职责分工进行交办。原则上与业务经办、稽核有关的，交办县医保经办中心核实；与行业管理、欺诈骗保、行政检查有关的，交办县医保基金管理中心核实。县医保行政部门根据核查报告，提出处置意见。

拟给予督帮自查自纠、协议处理的，由县医保行政部门分管领导签字后交办县医保经办中心处理。拟给予行政处罚的，经县医保行政部门会议审定后，由主要领导签字后交办县医保基金管理中心处理。

（2）上级经办机构直接交办给对口单位的具体问题线索，由对口单位接收。县医保经办中心接收的对口上级业务部门反馈问题线索，属于本单位职权内的问题线索自行处置。属于需移交其他部门或行政处罚的问题线索，先行移送县医保行政部门，由县医保行政部门组织移交或交办。

县医保基金管理中心接收的对口上级业务部门反馈问题线索，属于本单位职权内的问题线索自行处置。属于需移交其他部门的问题线索，先行移送县医保行政部门，由县医保行政部门组织移交或交办。

（二）县级专项检查、数据筛查、日常稽核的实施及发现问题线索的接收与处置

（1）每年3月底前，县医保经办中心和县医保基金管理中心按各自职责，将年度稽核和检查计划报送县医保行政部门。县医保行政部门结合上级年度计划进行审核，印发全县年度监督检查计划。

（2）县医保经办中心负责组织全县医药机构自查自纠、日常稽核、智能审核、协议考核等工作。县医保基金管理中心负责县本级“双随机一公开”、“互联网+监管”工作，以及全县专项检查、交叉检查、数据筛查、医保系统编码维护检查等工作。上级医保部门及县委县政府安排部署的临时性调研督导、专项治理等任务，由县医保行政部门负责牵头制定实施方案，明确具体实施责任，经县医保行政部门领导审签后实施。

（3）推行问题线索发现、核查、处置“全流程负责制”，即：局属单位在日常监督检查、专项检查、线索核查、经办稽核等工作中发现问题线索，原则上由本单位自行依法依约核查处置。如需提请县医保行政部门集体讨论决定的，由具体实施的单位撰写检查报告，提出处置意见。处置结束后要及时将处理结果报县医保行政部门。

（4）县医保经办中心在组织全县医药机构自查自纠、日常稽核、智能审核、协议考核等工作中，发现欺诈骗保问题或需要行政处罚的案件线索，应在依法获取一定的确切证据后，将问题线索及证据移送县医保行政部门，由县医保行政部门审查后交办医保基金管理中心处理。

（三）举报投诉、网络舆情发现问题线索的接收与处置

（1）县级医保系统各单位收到群众关于医保基金监管的举报投诉时，需热情接待，严禁推诿，属于本单位职权范围内的事情，要不等不靠，主动处理。对于超出自身职权范围的事项，应先做好案件来源登记，随后及时转交县医保行政部门，由县医保行政部门交办处置。

（2）县医保行政部门负责信访投诉的科室在初步掌握情况后，按照职责分工将《来电来访问题线索登记表》交办给局属单位进行核查处理。涉及信访投诉医保业务经办服务方面的问题线索，原则上移交县医保经办中心核查处置；涉及定点医药机构违法违规或参保个人违法行为的问题线索，原则上移交县医保基金管理中心核查。职能存在交叉重叠的，以县医保行政部门批办意见为准。预警发现的网络舆情，按照《汉中市医疗保障系统舆情监测平台管理办法》处置。

三、协议处理与行政处罚流程规范

（一）协议处理流程

（1）启动稽核与调查

1.稽核启动。县医保经办中心依据管理职责或者通过日常稽核、智能审核渠道获取的违约行为线索，应在发现线索或者收到材料之日起10个工作日内展开初步核查。初步核查后，认为存在违约事实需要查处的，报请县医保经办中心负责人决定是否启动稽核程序。启动稽核后，需书面通知被稽核单位。

通过举报投诉、上级交办、行政部门交办等渠道获取违约行为线索，应在发现线索或者收到材料之日起10个工作日内启动稽核程序。稽核处理后，需书面向交办部门报告处置情况。

2.人员回避。调查工作需由两名及以上稽核人员承担。若参与违约案件处理的相关人员与被稽核对象存在直接利害关系的，应主动回避。被稽核对象有权以口头形式或者书面形式申请稽核人员回避。

3.证据收集。稽核人员应秉持客观、公平、全面的原则开展案件调查并收集证据。调取证据时，优先获取原件、原物，如果不宜搜集原件原物可以调取复制件、影印件、电子数据拷贝件，或采用视频、照片等形式。复制件、影印件、电子数据拷贝件需由证据提供人核对后，注明与原件一致，并注明日期、出处，由提供人签名或盖章。收集程序必须符合法律、行政法规规定。

4.询问实施。稽核人员可以询问被稽核对象及其他有关单位和个人，询问过程应当由两名以上稽核人员参加并且对询问对象进行个别询问。询问应当制作笔录，笔录应当交被询问人核对，如有差错、遗漏，应当允许其更正补充。涂改部分应当由被询问人签名并且摁手印的方式确认。经核对无误后，由被询问人在笔录上逐页签名确认。

5.协助调查。需要跨县区或跨部门协查的，报由县医保行政部门移送调查。

（2）审核与处理

1.陈述申辩。稽核人员调查结束后，形成问题清单及处置意见，经县医保经办中心负责人初步同意后，提前告知(一般违约可口头告知，重大案件必须书面告知)被稽核对象拟作出处理的事实、理由及依据。被稽核对象有陈述申辩权，陈述申辩意见要以书面形式提出。稽核人员对陈述申辩意见进行研究讨论，必要时可召开专家论证会讨论。被稽核对象自收到告知书起5个工作日内，未行使陈述、申辩权的，县医保经办中心应于20个工作日内做出处理决定。形成的最终问题清单应当由被稽核对象法定代表签字确认。如拒不签字，应当在调查结论中注明情况。

2.稽核处理的审核。对违约事实清楚、处理依据充分的，县医保经办中心按照协议约定做出处理意见。涉及被稽核对象重大权益或具有重大社会影响的，县医保经办中心须进行重大案件集体讨论，报县医保行政部门研究处置后执行，主要包括但不限于以下情形：

（1）对被稽核对象作出应退回违规本金超出5000元(含)以上且按比例支付违约金的；

（2）中止、解除医保服务协议的；

（3）涉及被稽核对象重大权益或具有重大社会影响的。

3.决定的执行。稽核处理决定做出后，被稽核对象应当在决定的期限内予以履行。稽核处理决定的履行期限一般不超出30日。

被稽核对象对处理决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。期间，处理决定不停止执行，法律另有规定的除外。

被稽核对象逾期不履行处理决定的，县医保经办中心可以从被稽核对象质量保证金抵扣，或者按照医保服务协议对被稽核对象予以暂停拨付、中止、解除医保协议等处理，直至提请县人民法院强制执行，但要在暂停拨付、中止、解除医保协议前书面告知。

4.时间期限。稽核案件应当自启动稽核之日起50个工作日内做出处理决定。因案情复杂或者其他原因，不能在规定期限内作出处理决定的，经县医保经办中心负责人批准，可以延长30个工作日。案情特别复杂或者有其他特殊情况，经延期仍不能作出处理决定的，应当报请县医保行政部门负责人决定是否继续延期，但原则上办理总期限不超过6个月。县医保经办中心应当在稽核案件办理完毕30个工作日内将案件材料按照档案管理的有关规定立卷并归档。

县医保基金管理中心单独代表医保协议甲方对乙方（丙方）进行稽核处理的流程，参照上诉标准和要求执行。

（二）行政处罚流程

行政处罚流程按照《中华人民共和国行政处罚法》和国家医保局《医疗保障行政处罚程序暂行规定》执行，具体分工及要求如下：

（1）县医保基金管理中心对县医保行政部门移交的需行政处罚的问题线索，以及日常检查过程中发现的需要行政处罚的线索，应当指定两名及以上具有医疗保障行政执法资格的办案人员负责具体案件的办理。

（2）县医保行政部门业务科室负责审核签署法制意见，实施行政强制措施，开展听证、行政复议和行政诉讼工作。

（3）县医保基金管理中心办案人员负责案件调查终结报告的汇报、文书的拟制与送达，县医保行政部门业务科室负责案审会议的筹备、文书的签阅与盖章。行政处罚案件的处理意见及依据，应当由县医保行政部门负责人组织集体讨论审定。立案审批表、行政处罚审批表、结案报告应当报县医保行政部门主要领导审签。

（4）时限要求。立案通常不超过自收到材料之日起十五个工作日，特殊情况下经县医保基金管理中心主要负责人批准后，可以延长十五个工作日。县医保行政部门业务科室法制审核应当自收到案件资料之日起不超过十个工作日。行政处罚普通案件应当自立案之日起90日内做出处理决定。因案情复杂或者其他原因，不能在规定期限内作出处理决定的，经县医保基金管理中心主要负责人批准，可以延长30日。案情特别复杂或者有其他特殊情况，经延期仍不能作出处理决定的，应当报请县医保行政部门负责人集体讨论决定是否继续延期，但最长不得超过60日。县医保基金管理中心应当在行政处罚案件办理完毕30个工作日内将案件材料按照档案管理的有关规定立卷并归档。

（5）行政处罚的跟踪处置

1.逾期处置。当事人逾期不履行行政处罚决定的，依法送达《督促履行行政处罚催告书》进行催告，10日内拒不履行的，报送县医保行政部门向人民法院申请强制执行，并每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不超出罚款的数额。

2.延期或者分期缴纳罚款。当事人确有经济困难，需要延期或者分期缴纳罚款的，应当向县医保行政部门提出书面申请。由县医保行政部门负责人批准，书面告知当事人延期或者分期的期限和数额。

（三）行政处罚移交和协议处理范围

（1）经查实，县医保经办中心日常稽核、费用审核、协议核查等途径中发现定点医药机构存在下列违规情形之一，应当移交县医保行政部门，再由县医保行政部门移交县医保基金管理中心实施行政处罚：

1.发现存在涉嫌欺诈骗保的情形；

2.发现参保个人存在超出协议处理范畴的违法违规行为，包括：参保人违反《医疗保障基金监督管理条例》第41条第1-3款规定的行为，拒不退回医保基金损失；或以骗取医疗保障基金为目的实施第41条规定的，属于欺诈骗保的行为；

3.依据《中华人民共和国社会保险法》《社会保险经办条例》《医疗保险基金使用监督管理条例》以及“两高一部”《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》等规定，应给予行政处罚的其它情形。具体包括但不局限于下列情形：

①故意将医保不予报销的费用违规纳入报销范围或将医保不报销的费用串换成可报销的费用，以及把低支付标准的药品、耗材和医疗服务项目，串换成高支付标准的同类项目，且长期违规收费，未进行自查自纠与整改的违法违规行为。

②针对与病历症状毫无关联的项目，开展检查检验、药品耗材使用等过度诊疗行为，存在主观故意，长期违规收费且未开展自查自纠与整改的违法违规行为。

③《陕西省医疗保障基金监管常见违规问题汇编》及历次检查明确列入违规情形，屡查屡犯的违法违规行为。

④已明确组织定点医药机构开展自查自纠，仍未进行整改的违法违规行为。

⑤其他涉嫌欺诈骗保的违法违规行为。

（2）经查实，局属单位在现场稽核、数据筛查、行政检查、线索核查等途径中发现定点医药机构符合下列违规情形之一，应由本单位自行进行协议处理或督帮自查，不再进行移交移送。

1.《医疗保险基金使用监督管理条例》之外的违规违约问题；

2.符合行政处罚条款中不予处罚情形的；

3.其他应当协议处理的情形。包括但不局限于下列情形：

①违法违规问题危害轻微，且有自查自纠或主动整改行为的。

②《陕西省医疗保障基金监管常见违规问题汇编》、省飞行检查等问题清单之外，初次发现的违法情形，尚未造成较大社会危害和影响的。

③定点医药机构单项检查中违法违规金额低于1000元，且不涉及欺诈骗保情形的。

④违规行为有明确依据、存在部分合理性或者在行业内部存在争议的情形。

⑤其他不宜开展行政处罚的违规违约行为。

四、监督审查

（一）案件线索查办情况的监督。县医保行政部门加强对问题线索核查处置，以及行政处罚、协议处理的实施情况的监督，指导医保经办机构完善管理制度，适时组织人员对上级交办和部门移交的线索查办情况进行督查复核，发现问题及时通报整改。

（二）协议处理和行政处罚的审查。局属单位要严格按照医保协议处理和行政处罚流程办理案件，在作出涉及被处理对象重大权益或具有重大社会影响（同前）的医保协议处理决定前，须进行重大案件集体讨论，并报县医保行政部门进行司法审查和程序审查，医保行政部门应于7个工作日内出具审核意见。医保行政部门每季度对局属单位实施的医保协议处理和行政处罚卷案进行抽查，发现问题及时纠正。

五、附则

本规程试行期为2年，自2025年6月1日起实施。试行期间，若本规程与国家法律法规和国家医保局、陕西省医保局、汉中市医保局规范性文件、协议文本等相冲突，则按照国家法律法规和国家医保局、陕西省医保局、汉中市医保局规范性文件执行。本规程由县医保行政部门负责解释。