【有效】略阳县人民政府办公室关于印发略阳县长期护理保险试点工作方案的通知

各镇人民政府、街道办事处，县政府各工作部门及直属机构，县直各事业单位，各参保企业：

《略阳县长期护理保险试点工作方案》已经县政府审议通过，现印发给你们，请认真遵照执行。

略阳县人民政府办公室

2021年1月7日

略阳县长期护理保险试点工作方案

根据汉中市人民政府办公室《关于印发汉中市长期护理保险试点工作方案的通知》（汉政办发〔2020〕21号）、汉中市人民政府办公室《关于印发汉中市长期护理保险实施办法（试行）的通知》（汉政办发〔2020〕25号）文件精神，结合我县实际，制定本方案：

一、目的意义

长期护理保险（以下简称长护保险）是为有长期照料需求的被保险人提供护理医疗服务、费用补偿应运而生的保险。目的是经过评估对达到一定护理需求的长期失能人员基本生活照料和基本生活密切相关的医疗护理提供服务保障。有效应对人口老龄化等社会问题，并缓解医保基金压力。通过对参保失能人群护理提供经济补助，减轻失能人员家庭经济负担和子女及近亲属照护负担，让失能人员，尤其是重度失能人员提高生存质量，活的更有尊严。可有力推动长期护理服务的社会化，催生我县养老服务相关“新业态”加快发展，扩大就业，助推和丰富“医养在略阳”

二、基本原则

为了保证长期护理保险试点工作积极稳妥，沿着正确的方向启动和推进，借鉴先期试点地区经验，结合中省市试点工作要求和我县实际，在试点工作部署和政策设定中，坚持以人为本，整体设计，分步实施，量力而行，从解决重度失能职工的长期护理保障问题起步。坚持独立险种、独立运行、独立设计、独立推进。坚持以收定支，低水平起步，逐步提升拓展。坚持责任共担，合理划分筹资责任和保障责任。坚持机制创新，探索可持续发展运行机制。坚持统筹协调，做好与相关社会保障制度及商业保险的功能衔接。

三、基本政策

（一）参保范围。试点首先在全县城镇职工基本医疗保险的所有参保人员（含退休人员）中试行。

（二）保障范围。长护保险保障人群是因年老、失智、疾病、伤残等导致生活不能自理的人员，试点起步重点将失能状态持续6个月以上且病情稳定、需要长期护理的重度失能参保职工纳入保障对象，重点补助重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用。

（三）资金筹集。长护保险基金筹集采取个人、单位缴费与县财政补助相结合的方式，同时通过接受企业、单位、慈善机构、社会团体和个人捐助，从福彩公益金、残疾人就业补助等多渠道筹资。按年筹集、按年缴费。试点起步阶段，筹资标准暂定为每人每年100元，其中，参保职工个人缴费按50元/人，试点期内可从职工医保个人账户中代扣代缴；单位筹资部分从职工基本医疗保险统筹基金按30元/人划转；财政补助按20元/人，由县财政纳入预算。

（四）待遇标准。严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则测算，采取居家护理、上门服务、机构康养等适合县情的四种方式，设定试点起步的保障项目和分级保障标准，在确保试点资金宽裕、试点工作可持续的条件下；减轻失能人员家庭长期护理的事务及经济负担。试点期间有四种服务方式。失能人员可选择居家自主护理、护理机构上门护理和机构护理其中一种服务方式。1．居家自主护理费用按照每人每月不超过450元的标准支付给享受人员；2．护理机构上门护理费用按照每人每月不超过800元的标准支付给护理服务机构；3．入住医疗机构使用护理床位接受护理服务的，长护保险基金按照每人每月不超过1200元的标准支付给医疗机构；4．在护理服务机构中使用养老等服务机构护理床位接受护理服务的，长护保险基金按每月不超过1100的标准支付给护理服务机构。做好长期护理保险与高龄保健补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。

（五）基金管理。长护保险基金实行市级统筹。试点期间注重长护保险与基本医疗保险相对独立、相互衔接。按照独立险种进行独立核算、独立运行、专款专用，接受财政、审计和社会监督。

（六）经办方式。采取购买服务的方式。按市级招标结果选择中标保险公司，招标经办服务费不超过实际筹资金额的4％，具体以中标结果为准。县医保部门及其经办机构要确定专门机构配置相关专业人员专职负责资金筹集、人员评定、待遇审定、支付信息系统运维等管理，监督商业保险公司经办工作。

（七）护理机构及护理方式。经县级以上卫健、民政、其他行政审批等部门依法批准设立的医疗机构、护理机构、养老机构、康养机构及居家服务机构，符合长护保险定点机构准入条件的，均可申请，经审核通过并签订服务协议后，成为长护保险定点服务机构。

机构护理，指参保失能人员入住定点护理机构并由其专业人员提供医疗和护理服务；上门护理，指参保失能人员由定点护理机构或团队人员定期到其家中提供生活照料和医疗护理服务；自主护理，指参保失能人员由其家属或指定人员居家照顾护理。具体服务项目、标准和管理监督程序由县医保局制定。

（八）支付范围。以下费用列入长护保险基金支付范围：

1．机构护理床位费、服务费、设备使用费、药品、耗材等规定费用；

2．居家上门医疗护理服务符合规定和标准的项目费用；

3．居家自主护理小额护理服务补助费；

4．第三方承办代办费、信息系统运维费；

5．评估鉴定费；

6．失智失能预防性费用。

属于医疗保险、工伤保险、生育保险，应由公共卫生负担或者第三人依法承担，以及自残、刑事案件、境外等发生的费用，长护保险基金不予支付。

（九）服务管理。县医保局执行全市统一的服务包分类标准，明确服务内涵、服务标准和质量评价等技术管理规范。医保经办机构执行统一的护理服务机构和从业人员准入标准。执行统一的长护保险定点机构服务协议和从业人员评价准入标准。允许第三方机构协助制定统一的失能人员能力鉴定、护理等级评定标准体系和评价方式，设立待遇申请、失能鉴定、需求评估和资格审定及变更等专业规范流程。

四、工作开展进度安排

试点在2020年内启动，试点期限为2021－2022年。2021年元月1日正式实施倒排工期，分阶段压茬推进。

（一）开展调查调研（2020年9月底已完成）。全覆盖摸排，调查略阳县参保职工中失能和半失能人员情况，同步调查略阳县护理（包括公立和民营的医疗、医养、康养、养老及社区养老）机构、人员、床位数和费用情况，调查清楚从业人员规模和专业素能情况。（卫健局、县残联配合）

（二）形成工作方案和主要制度（2020年11月－12月）。制定《略阳县长期护理保险试点工作方案》和《实施办法》，明确试点的目的意义，基本原则和制度框架，提出展开试点各工作环节、步骤、时间节点，各阶段工作要求，领导小组和保障措施等内容。明确我县长护保险试点基本政策（参保对象、范围、筹资标准和渠道、护理方式、支付范围、支付标准等）、管理服务（基金管理、服务管理、经办管理、评估管理、监督检测）、机构管理（机构准入、协议管理、违约处罚等）。经广泛征求意见，提请县政府审定印发实施。

（三）政策标准。按市上统一政策和标准执行。

（四）建立经办信息平合（2020年10月－12月）。委托的第三方经办管理机构，签订服务管理协议，开展信息系统建设调试维护，确定经办平台（软件及信息系统）、服务流程。

（五）确定定点护理机构（2020年11月－12月）。根据医疗、医养、养护等机构申请和评估结果，将符合规定条件的医护单位纳入我县长护保险定点护理机构，并签署服务协议，实行协议管理。

（六）开展相关业务培训（2020年12月）。完成必要制式表格、规范性文书的印制；组织对医疗机构评估专家和评估人员开展评估业务培训。

（七）设立专户和工作经费（2020年12月）。根据工作方案和实施办法进行长护保险项目资金筹集工作并设立专户。试点期间县财政每年给予必要工作经费保障，确保试点工作顺利开展。

五、保障措施

（一）成立领导小组，组建工作专班。根据试点《指导意见》市政府批办要求，县政府成立分管副县长任组长的长护保险制度试点领导小组（组成人员详见附件），领导小组办公室设在县医保局。领导小组办公室从财政、卫健、人社、司法、残联、县医保局及县社保中心临时抽调熟悉政策人员，并设立工作专班（详见附件）。

（二）明确责任分工，加强协作配合。领导小组各成员单位和负责人要研究解决长护保险试点政策制定和制度试行工作中的重点、难点问题。承担重要任务的相关部门要建立定期协调机制，把握工作推进的时序、节奏和力度，12月中旬试点运行准备全面完成，2021年元月1日正式启动试点的时间节点，倒排工期，确保高效高质量推进。

县政府办：负责落实长护保险办公用房两间。

县医保局：负责长护保险试点准备工作的协调和日常工作推进，牵头制定工作方案、实施办法及配套制度规范，组织相关调研、汇总和分析测算、政策评估、运行管理、培训等工作。

县财政局：负责参与长护保险实施工作方案及政策制定，负责组织协调保险基金归集、专户设立，及基金日常核算和监督管理，落实工作启动和运行经费，配合做好医疗养老护理机构相关数据调查，规范监督护理机构服务行为，配合做好长护保险实施有关政策执行落实。

县人社局：负责做好护理服务人员的专业培训，落实培训补贴政策。

县卫健局：负责规范监督护理机构服务行为，配合做好长护保险实施有关政策执行落实。

县税务局：负责长护保险基金征收和计算机征收系统的建立。

中标的商业保险公司：负责按年度签订承办协议，确定长护保险经办的支付程序、经费保障、风险分担等。

县社保中心：负责对长护保险服务机构的准入工作，对中标的商业保险机构的监管和基金划拨管理工作，并做好信息系统运维等管理。

（三）开展政策宣传，动员社会参与。利用报纸、电视、网络等媒体，大力宣传长护保险试点的范围、方式、架构、待遇和重要意义，及时、准确的宣传解读政策，增强人民群众的获得感。积极回应公众关切，合理引导社会预期，确保长护保险试点工作稳妥推进，顺利实施。